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      卵巢早衰

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      卵巢早衰
      卵巢早衰的癥狀表現
        癥狀
        1.閉經分為原發閉經和繼發閉經,繼發閉經發生在40歲之前。通過對大樣本的POF患者的調查發現閉經之前并沒有特征性的月經異常的先兆。有的人是在規律的月經后突然閉經,有的是停避孕藥或分娩以后閉經,有的則在閉經之前表現為月經周期及經期的紊亂。
        2.不孕部分患者因不孕就診而發現卵巢早衰。不孕是卵巢早衰患者就診和苦惱的主要原因。有原發不孕和繼發不孕,所以建議有卵巢早衰家族史者應盡早計劃懷孕
        3.低雌激素癥狀原發閉經者低雌激素癥狀(潮熱和/或性交困難等)少見(22.2%),如果有也大多與既往用過雌激素替代治療有關,繼發閉經者低雌激素癥狀常見(85.6%)。這與低雌激素癥狀是由雌激素撤退引起的理論相一致。這些低雌激素癥狀還包括萎縮性陰道炎和尿頻、尿痛等萎縮性尿道炎。
        4.伴發的自身免疫性疾病的表現如Addison’s病、甲狀腺疾病、糖尿病、紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、白癜風和克隆病等。另外還有腎上腺功能不全的隱匿癥狀,如近期體重的減輕、食欲減退、不明確的腹部疼痛、衰弱、皮膚色素沉著加重和嗜鹽。
        5.卵巢功能間斷的自然恢復1982年Rebar等報道26例以單次FSH>40IU/L診斷POF的患者,其中9例有卵泡功能,5例有排卵,1例妊娠。從而強調以單次FSH>40IU/L作為卵泡衰竭的證據是錯誤的。隨后的多個研究證實染色體正常的POF患者仍有間斷的卵巢功能恢復(包括有2次或2次以上的FSH升高者)。陰道B超可發現30~40%的患者有卵泡結構,以血清E2>50pg/mL為標準則50%患者有卵泡功能,以血清P>3ng/mL為標準則20%患者有排卵。所以,卵巢早衰并不等于卵巢功能的完全喪失,短暫的或間斷的卵巢功能的恢復是可能的。POF患者在確診后仍有5%-10%的機會懷孕。

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      有效預防卵巢早衰的方法過度減肥也會導致卵巢早衰

      卵巢早衰的治療
        雌孕激素替代治療(HRT)
        雌孕激素替代治療對于年輕的POF患者來說是非常重要的,即可以緩解低雌激素癥狀及泌尿生殖道萎縮(為贈卵胚胎移植作準備),又可以預防遠期并發癥(骨質疏松、老年性癡呆癥等)、結腸癌的風險降低37%。但長期HRT也有一定的風險,如子宮內膜癌和乳腺癌的發生,但研究表明孕激素每月應用時間大于10d時的雌孕激素替代治療可使子宮內膜癌的風險幾乎降至零,而乳腺癌的風險略有增加,但死亡率不增高。通常采用雌、孕激素序貫聯合方案。在應用HRT之前,應進行個體化的利弊權衡,并進行必要的監測和隨訪。HRT的最新觀點認為孕激素的應用會增加乳腺癌的風險,但不用孕激素又會增加子宮內膜癌的風險,所以對于沒有生育要求的POF患者,可以應用經皮吸收的雌激素貼片,沒有肝臟的首過效應從而減少對肝功能的損害,同時帶孕激素的宮內環減少內膜癌的風險又不增加乳腺癌的風險,兩全其美。對于已經切除子宮的POF患者,則可僅應用雌激素的皮膚貼片,不必用孕激素。
        促排卵治療
        文獻有很多關于對POF患者促排卵的成功經驗的報道,治療前篩選病人的條件大多是閉經時間短、血FSH水平不太高、臨床判斷為卵泡型POF等。一般用HRT或GnRHa抑制內源性促性腺激素(主要是FSH)至較低水平(<20IU/L)后,予足量hMG/hCG促排卵同時B超監測,要求hMG用量大、持續時間長。降調節能使促排卵成功的理論依據是降調節后內源性FSH水平降低,顆粒細胞表面FSH受體增多,增加了卵巢的敏感性。但前瞻性的病例對照研究發現這種治療與HRT相比并沒有顯著性差異,vanKasteren認為妊娠稍增多與密切的監測和指導同房有關,也可以用自然的間斷卵巢功能的恢復來解釋。所以我們沒有足夠的理由來盲目地推薦患者使用促性腺激素促排卵。更正確的做法應該是叮囑患者在感覺有雌激素增多的癥狀時(如陰道分泌物增多,乳房脹疼等)來醫院做卵泡監測,如發現有優勢卵泡,根據患者病情可積極采取措施指導同房或行IUI或自然周期/改良自然周期的IVF,及時抓住這個可遇不可求、來之不易的機會。
        免疫治療
        因免疫因素是卵巢早衰的一個肯定病因,所以對有免疫因素證據的這部分卵巢早衰患者進行免疫抑制治療是有效的。有多個免疫抑制治療發生妊娠的報道。但vanKasteren的隨機對照研究發現腎上腺皮質激素并沒有影響卵巢對促性腺激素的反應性,所以他認為以前免疫抑制治療成功的個例報道可能只是與卵巢的自然恢復巧合而已。到目前為止,還沒有明確的方法鑒定免疫因素在POF中的作用,也沒有明確的免疫治療的指征和規范的用藥方案,而免疫抑制治療可引起嚴重副作用,所以臨床上并不推薦盲目應用免疫抑制劑治療POF。
        DHEA治療
        DHEA50%由腎上腺皮質網狀帶分泌,20%由卵巢分泌,30%由外周DHEAS轉化而來,體內每天產生6-8mg,血濃度為3-35nmol/L,其水平隨年齡增長而降低。DHEA是合成雄烯二酮、睪酮、雌二醇的重要物質,DHEA的含量高低影響這些激素的水平。
        DHEA副作用很小,若用大劑量,則有痤瘡,面部毛發生長和偶爾的聲音變粗。關于它的安全性,一篇DHEA應用50mg/d共52周的隨機雙盲研究未發現對脂代謝和胰島素抵抗有任何影響,而且未發現對子宮內膜有負面影響。
        DHEA應在生殖專家的指導下應用,應掌握應用的劑量和期限。一般50-75mg/d,應用2-4個月,一旦妊娠應停藥。將來需進行更大樣本的隨機對照研究來證實這些結果。
        贈卵胚胎移植術
        1984年Lutjen等報道了世界第一例卵巢早衰卵母細胞贈送獲得成活新生兒,為POF患者提供了獲得生育的途徑。到目前為止,贈卵胚胎移植對POF患者來說仍是獲得妊娠的最有效的治療。但目前世界上各個治療中心普遍存在卵母細胞來源困難的問題,我國衛生部規定今后贈卵的來源僅限于輔助生育技術獲得的剩余卵母細胞,所以贈卵來源就更為局限了。Remohi等的研究發現適當延長雌激素替代的時間等待IVF的剩余贈卵并不影響成功率。這也明顯減少受卵者的周期取消率(改為凍存胚胎),增加新鮮胚胎移植的幾率。
        卵巢移植
        2004年10月DonnezJ等首次報道一例人卵巢組織凍存后自體移植使卵巢功能恢復并分娩活胎。隨后幾年有多個卵巢凍存和移植成功并妊娠分娩的報道。2008年一篇文獻報道單卵雙胎間卵巢移植:8例接受凍存組織的移植,7例新鮮皮質移植(1例3年后接受凍存組織移植,因初次移植已無功能)。所有接受移植者77-142天后出現有排卵的月經周期和正常的月經第3天血FSH水平。6例自然懷孕(1例懷孕2次),2例已分娩健康嬰兒,3例妊娠中。移植物功能最長持續36個月(有一次分娩和一次流產)。卵巢功能的恢復新鮮移植與解凍移植無明顯差別。

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      常服緊急避孕藥可致卵巢早衰濫服緊急避孕藥易致卵巢早衰

      口服激素類避孕藥(合成雌激素)和卵巢早衰的關系
        激素類避孕藥物(合成雌激素)相比天然雌激素更能影響正常的排卵模式、卵子輸送及受精細胞的植入。可以抑制、延遲排卵和抑制子宮內膜,從而影響卵巢正常的功能。有時,為了避孕,有許多年青女性會有意使用合成雌激素。
        最常用也最為人們熟知的就是“口服避孕藥”或“合成口服避孕藥”比如“媽富隆”“達英-35”等。
        不同劑量的合成雌激素,即把乙炔基雌激素與類似于天然孕激素的不同類型的孕激素合成在一起,被用來抑制排卵。偶爾,抑制物的過量使用會造成婦女暫時或永久不孕,甚至會造成提前絕經-卵巢功能早衰。
        理論上講,口服避孕類藥物中的孕激素在抑制排卵的能力及影響絕經的潛在性方面有所不同。
        因此,即使口服避孕藥的目的是抑制排卵,但卻會使婦女停藥后不能重新恢復卵巢正常功能,恢復排卵和正常的月經周期。反過來,也會造成更年期提前,使女子提早出現卵巢早衰。
        多年臨床治療不孕不育患者病例總結來看,有許多女性由于服用達英-35、媽富隆、倍美力、補佳樂和黃體酮,或促排卵藥物:克羅米芬、HCG等等用量過大,用藥療程過長,停藥后出現閉經再用黃體酮催經,久而久之,使卵巢自身分泌雌孕激素能力逐漸下降而造成卵巢萎縮;以16歲左右開始做人工周期的小女生最為多見,希望父母多了解女性生理知識,不要發現孩子月經延長就用激素藥物做人工周期,以導致孩子提早卵巢衰老。即影響以后女性特征的保持,也會造成育齡期不孕。

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